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ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 500.34—2016 电子病历共享文档规范 第34部分:入院记录 Specification for sharing document of electronic medical record- Part 34:Admission record 行业标准信息服务平台 2016-08-23发布 2017-02-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 500.34—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 6.2 主诉章节 6.3 现病史章节 6.4 既往史章节 6.5 预防接种史章节· 6.6 输血章节.· 6.7 个人史章节 13 6.8 月经史章节 4 6.9 家族史章节· 6.10 生命体征章节 16 6.11 体格检查章节 9 6.12 辅助检查章节 23 6.13 主要健康问题章节 24 6.14 治疗计划章节 34 服务平台 附录A(资料性附录) 入院记录文档示例· 36 WS/T 500.34—2016 前言 WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分: 第1部分:病历概要; 第2部分:门(急)诊病历; 第3部分:急诊留观病历; 第4部分:西药处方; 第5部分:中药处方; 第6部分:检查报告; 第7部分:检验报告; 第8部分:治疗记录; 第9部分:一般手术记录; 第10部分:麻醉术前访视记录; 第11部分:麻醉记录; 第12部分:麻醉术后访视记录; 第13部分:输血记录; 第14部分:待产记录; 第15部分:阴道分娩记录; 第16部分:剖宫产记录; 第17部分:一般护理记录; 第18部分:病重(病危)护理记录; 第19部分:手术护理记录; 标准信息服务平台 第20部分:生命体征测量记录,4 第21部分:出人量记录; 第22部分:高值耗材使用记录; 第23部分:人院评估; 第24部分:护理计划; 第25部分:出院评估与指导; 一第26部分:手术知情同意书; 第27部分:麻醉知情同意书: 第28部分:输血治疗同意书; 第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书; 第30部分:病危(重)通知书; 第31部分:其他知情同意书; 第32部分:住院病案首页; 第33部分:中医住院病案首页; 第34部分:人院记录; 第35部分:24小时内人出院记录; - 第36部分:24小时内人院死亡记录; 第37部分:住院病程记录首次病程记录; II WS/T 500.34—2016 一第38部分:住院病程记录 日常病程记录; 一第39部分:住院病程记录 上级医师查房记录; 第40部分:住院病程记录 一 疑难病例讨论记录; 第41部分:住院病程记录 交接班记录; 第42部分:住院病程记录 转科记录; 第43部分:住院病程记录 阶段小结; 第44部分:住院病程记录 抢救记录; 第45部分:住院病程记录 会诊记录; 第46部分:住院病程记录 术前小结; 第47部分:住院病程记录 术前讨论; 第48部分:住院病程记录 术后首次病程记录; 第49部分:住院病程记录 出院记录; 第50部分:住院病程记录 死亡记录; 第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录; 第52部分:住院医嘱; 一第53部分:出院小结。 本部分为WS/T500的第34部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位:中国医科大学附属盛京医院、无锡市中医医院、中国医科大学附属盛京医院辽东 湾医院、辽宁省抚顺市第二医院。 本部分主要起草人:郭启勇、全宇、沈崇德、刘学勇、张晓纲、沈剑峰、陈中彦、张犇、李彦龙 行业标准信息服务平台 IV
WS-T 500.34-2016 电子病历共享文档规范第34部分:入院记录
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