ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 500.34—2016 电子病历共享文档规范 第34部分：入院记录 Specification for sharing document of electronic medical record- Part 34:Admission record 行业标准信息服务平台 2016-08-23发布 2017-02-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 500.34—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 6.2 主诉章节 6.3 现病史章节 6.4 既往史章节 6.5 预防接种史章节· 6.6 输血章节.· 6.7 个人史章节 13 6.8 月经史章节 4 6.9 家族史章节· 6.10 生命体征章节 16 6.11 体格检查章节 9 6.12 辅助检查章节 23 6.13 主要健康问题章节 24 6.14 治疗计划章节 34 服务平台 附录A（资料性附录） 入院记录文档示例· 36 WS/T 500.34—2016 前言 WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分： 第1部分：病历概要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 标准信息服务平台 第20部分：生命体征测量记录，4 第21部分：出人量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第23部分：人院评估； 第24部分：护理计划； 第25部分：出院评估与指导； 一第26部分：手术知情同意书； 第27部分：麻醉知情同意书： 第28部分：输血治疗同意书； 第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书； 第30部分：病危（重）通知书； 第31部分：其他知情同意书； 第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页； 第34部分：人院记录； 第35部分：24小时内人出院记录； - 第36部分：24小时内人院死亡记录； 第37部分：住院病程记录首次病程记录； II WS/T 500.34—2016 一第38部分：住院病程记录 日常病程记录； 一第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录； 第40部分：住院病程记录 一 疑难病例讨论记录； 第41部分：住院病程记录 交接班记录； 第42部分：住院病程记录 转科记录； 第43部分：住院病程记录 阶段小结； 第44部分：住院病程记录 抢救记录； 第45部分：住院病程记录 会诊记录； 第46部分：住院病程记录 术前小结； 第47部分：住院病程记录 术前讨论； 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录； 第49部分：住院病程记录 出院记录； 第50部分：住院病程记录 死亡记录； 第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录； 第52部分：住院医嘱； 一第53部分：出院小结。 本部分为WS/T500的第34部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：中国医科大学附属盛京医院、无锡市中医医院、中国医科大学附属盛京医院辽东 湾医院、辽宁省抚顺市第二医院。 本部分主要起草人：郭启勇、全宇、沈崇德、刘学勇、张晓纲、沈剑峰、陈中彦、张犇、李彦龙 行业标准信息服务平台 IV