ICS 11.029 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 483.5—2016 健康档案共享文档规范 第5部分：首次产前随访服务 Specification for sharing document of residents health record- Part 5:First prenatal follow-up visit service 行业标准信息服务平台 2016-07-12发布 2016-12-15实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T483.5—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 6.2 孕产史章节 6.3 既往史章节 6.4 家族史章节 6.5 生命体征章节 13 6.6 心脏章节· 6.7 呼吸系统章节· 16 6.8 生殖器章节 18 6.9 实验室检查章节 6.10 辅助检查章节 29 6.11 健康评估章节 6.12 健康指导章节 31 6.13 转诊建议章节 6.14 下次随访安排章节 34 服务平台 附录A（资料性附录）首次产前随访服务文档示例 36 WS/T483.5—2016 前言 WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分： 第1部分：个人基本健康信息登记； 第2部分：出生医学证明； 第3部分：新生儿家庭访视； 第4部分：儿童健康体检； 第5部分：首次产前随访服务； 第6部分：产前随访服务； 第7部分：产后访视； 第8部分：产后42天健康检查； 第9部分：预防接种报告； 第10部分：传染病报告； 第11部分：死亡医学证明； 第12部分：高血压患者随访服务； 第13部分：2型糖尿病患者随访服务； 第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记； 第15部分：重性精神疾病患者随访服务； 第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要； 第18部分：住院摘要； 第19部分：会诊记录； 第20部分：转诊（院）记录。 本部分为WS/T483的第5部分 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大学同济医学院、中国疾病 预防控制中心妇幼保健中心、湖南省妇幼保健院。 本部分主要起草人：胡建平、沈丽宁、魏桐、潘晓平、吴久玲、王爱玲、杜其云、谢冬华、许德俊。 服务平台 II WS/T483.5—2016 健康档案共享文档规范 第5部分：首次产前随访服务 1范围 WS/T483的本部分规定了首次产前随访服务记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和 文档体的一系列约束。 本部分适合于首次产前随访服务记录文档的应用。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T4761—2008家庭关系代码 WS/T482卫生信息共享文档编制规范 3术语和定义 WS/T482界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 首次产前随访服务记录firstprenatalfollow-upvisitservice 孕12周前为孕妇建立“孕产妇保健手册”并进行第1次产前随访，对孕妇健康状况评估信息进行 标准信息服务 记录。 文档内容构成 文档内容构成见表1，文档示例参加附录A。 表1 业务文档内容构成 文档构成 信息模块 基数 文档活动类信息 1..1 患者信息 1..1 创作者信息 1..1 文档头 数据录入者信息 0..1 文档管理者信息 1..1 关联活动信息 0..* 1