ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 483.20—2016 健建康档案共享文档规范 第20部分：转诊（院）记录 Specification for sharing document of residents health record- Part 20:Referral record 行业标准信息服务平台 2016-07-12发布 2016-12-15实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 483.20—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 文档头规范 5.1文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 6.2 诊断记录章节 6.3 实验室检查章节 6.4 用药章节 6.5 手术操作章节… 6.6 其他医学处置章节 13 6.7 既往史章节 6.8 转诊建议章节· 15 6.9 治疗计划章节 6.10 健康指导章节 附录A（资料性附录）转诊（院）记录文档示例 准信息服务平台 19 WS/T 483.20—2016 前言 WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分： 第1部分：个人基本健康信息登记； 第2部分：出生医学证明； 第3部分：新生儿家庭访视； 第4部分：儿童健康体检； 第5部分：首次产前随访服务； 第6部分：产前随访服务； 第7部分：产后访视； 第8部分：产后42天健康检查； 第9部分：预防接种报告； 第10部分：传染病报告； 第11部分：死亡医学证明； 第12部分：高血压患者随访服务； 第13部分：2型糖尿病患者随访服务； 第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记； 第15部分：重性精神疾病患者随访服务； 第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要； 第18部分：住院摘要； 第19部分：会诊记录； 第20部分：转诊（院）记录。 本部分为WS/T483的第20部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：中国人民解放军总医院、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大 息服务平台 学同济医学院。 本部分主要起草人：刘丽华、冯丹、张洪鹏、胡建平、沈丽宁。 II WS/T 483.20—2016 健康档案共享文档规范 第20部分：转诊（院）记录 1范围 WS/T483的本部分规定了转诊（院）记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的 一系列约束。 本部分适合于转诊（院）记录文档的应用。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码 WS/T482卫生信息共享文档编制规范 3术语和缩略语 WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。 4 文档内容构成 文档内容构成见表1，文档示例参见附录A 表1业务文档内容构成 文档构成 信息模块 基数 文档活动类信息 1..1 患者信息 1..1 创作者信息 1..1 文档头 数据录入者信息 0..1 文档管理者信息 1..1 关联活动信息 0.. *