ICS 11.020 CCS C07 Ws 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 363.11—2023 代替WS363.11-2011 卫生健康信息数据元目录 第11部分：医学评估 Health data element dictionary- Part 11: Medical assessment 行业标准信息服务平 2024-04-01实施 2023-10-07发布 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发布 WS/T363.112023 前言 本标准为推荐性标准。 本标准是WS/T363—2023《卫生健康信息数据元目录》的第11部分。WS/T363—2023已经发布了 以下部分： 第1部分：总则 第2部分：标识 第3部分：人口学及社会经济学特征 第4部分：健康史 第5部分：健康危险因素 第6部分：主诉与症状 第7部分：体格检查 第8部分：临床辅助检查 第9部分：实验室检查 第10部分：医学诊断 第11部分：医学评估 第12部分：计划与干预 第13部分：卫生健康费用 第14部分：卫生健康机构 第15部分：卫生健康人员 第16部分：药品与医疗器械 第17部分：卫生健康管理 本标准代替WS363.11一2011《卫生信息数据元目录第11部分：医学评估》。与WS363.11- 2011相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下： 删除1个规范性引用文件，新增3个（见第2章）； 修订了65个数据元（见4.2），其中： ●修订数据元名称15个，包括：健康状况评估、苯丙酷尿症筛查代码、大便状况记录、疾病筛查 标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗病毒治疗的 血清学应答代码、严重精神障碍患者随访评价结果代码、患者传染性标志、病情转归代码、严重精神 障碍患者访到标志、孕产妇死亡的主要因素代码、手术指征； ·修订数据元定义49个，包括：Apgar评分值（分）、残疾情况代码、产后42天检查结果、处置 计划、儿童死亡前未治疗或未就医原因代码、儿童体弱原因类别代码、复发标志、婚前医学检查结果 代码、老年人生活自理能力自我评估代码、年龄别身高评价结果代码、年龄别体重评价结果代码、农 药中毒转归代码、伤害转归代码、社会功能情况分类代码、身高别体重评价结果代码、手术过程描述、 手术过程顺利标志、睡眠状况、随访评价结果代码、体格发育评价代码、体弱儿童标志、体弱儿童转 归代码、危险性分级代码、现存主要健康问题代码、心理状态代码、苯丙尿症筛查代码、疾病筛查 标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查 血吸虫病患者劳动能力分级代码、血吸虫病 转归代码、疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗 妊娠转归代码、职业病伤残等级代码、 病毒治疗的血清学应答代码、 职业病转归代码、职业健康检查 中障碍患者随访评价结果代码、患 者传染性标志、专科医生 似食源性异常病例（健康事件）可 疑病因代码、严重精神障碍患 ?修订数据元表示格式22个 天检查结果、产前筛查结果、产前诊断医 学意见、处置计划、儿童神经精神发育筛查结 健康状况评估、配偶健康状况、入院原因、手术并 发症详细描述、手术过程描述、睡眠状况、随诊检查结果、体检结果、现存主要健康问题代码、大便 状况记录、疾病筛查结果、遗传代谢病筛查、智力发育、专科医生意见、孕产妇健康评估异常结果描 述、特殊情况记录； ·修订“现存主要健康问题代码”的1个数据元允许值。 一新增了51个数据元，包括：ASA分级标准代码、病例特点、护理问题、精神状态正常标志、 1 WS/T363.11—2023 评估日期时间、基础疾病对麻醉可能产生的影响、切口愈合等级代码、入院情况、胎膜情况代码、 胎膜完整情况标志、新生儿异常情况代码、儿童发育评估代码、治疗效果类别代码、输血风险及可能 发生的不良后果、简要病情、死亡讨论记录、目前情况、子宫壁缝合情况、讨论日期时间、麻醉恢复 情况、麻醉适应证、麻醉效果、手术级别代码、手术切口类别代码、接种禁忌代码、手术指征、输血 指征、其他接种禁忌、可能出现的意外及并发症、简要病史、健康状况描述、老年人平衡能力评估描 述、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-h、颅脑损伤患者入院后昏迷时 间-min、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院前迷时间-h、颅脑损伤患者入院前昏迷 时间-min、难产情况评估、脐带异常情况描述、神经系统检查结果、手术禁忌症、手术时产妇情况、 手术中可能出现的意外及风险、死亡原因、损伤中毒的外部原因、胎膜破裂日期时间、胎盘娩出情况、 新生儿听力筛查标志、阴道裂伤标志、阴道血肿标志（见4.2）； 删除了5个数据元，包括：心电图异常标志、心电图异常描述、孕产妇死亡病历摘要或调查 小结、诊断结果、健康评价异常描述（见4.2） 本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国 家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务 管理、法规司负责统筹管理。 本标准起草单位：中国人民解放军总医院、空军军医大学、国家卫生健康委统计信息中心。 本标准主要起草人：刘月辉、李云奇、刘玉华、张博雅、冯丹、刘丽华、王霞、杨鹏、吴士勇、 胡建平。 行业标准信息服务平台 II